Facsimile ricorso al Prefetto

                                                                                                                                             Data ______________

                                                                                                Ill.mo  Sig.

                                                                                                Prefetto della Provincia

                                                                                                di _________________

                                                                                                via ________________

                                                                                                 cap. ____ città ______           

Oggetto : ricorso ex art. 203 D.L.vo nr. 285/92 avverso verbale di violazione nr. __________

                 del ____   redatto da ….. (Polizia stradale, Polizia municipale, Carabinieri) di …….

                  In località ____________

Lo scrivente ricorrente (nome e cognome),  in merito al verbale di accertamento di violazione ________ del ___________ ore __________  in ____ (località)  in   Via _______  per  vettura (modello)    Tg.  ________, tiene a precisare quanto segue:

1)   (motivi eventuali con citazione di fatti e di articoli del Codice della Strada o altre leggi)

2)             _________________________________________

(eventuali testimoni da ascoltare con nome e cognome)

Si chiede, per i motivi sopra esposti, l’ annullamento del verbale in oggetto.

Alla presente alleghiamo (eventuali documenti da allegare) e il verbale stesso.

 In attesa di comunicazioni si porgono distinti saluti.

                                                                     Firma (per esteso del ricorrente)